Akankah obat ADHD ini membantu pasien saya? Menjembatani kesenjangan antara kemanjuran dan efektivitas

Sudah lebih dari dua tahun sejak saya menulis Mental Elf blog tentang kesimpulan yang diambil dari bukti dalam pengobatan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas (ADHD) dengan rekan dokter anak saya (Suetani S dan Panagoda G, 2022). Kami mengira ADHD adalah topik hangat saat itu, namun dua setengah tahun kemudian, topik tersebut tetap hangat.

Ada beberapa blog Mental Elf penting tentang ADHD sejak saat itu (misalnya ADHD dan kekerasan pasangan intim (Bhavsar V dan Duggal J, 2023), ADHD dan ketidakhadiran/pengecualian di sekolah (Fielding C, 2022), ADHD dan prestasi akademik (Badenoch D, 2022)). Meskipun basis bukti untuk ADHD berkembang pesat, banyak pertanyaan kunci yang masih belum terjawab (Chaulagain A et al., 2023), termasuk bagaimana menilai kegunaan intervensi dengan sedikit/tidak ada bukti klinis – yang menjadi subjek blog Mental Elf lainnya (Karmakar S , 2022).

Prioritas yang muncul dalam ADHD adalah: seberapa relevankah bukti penelitian yang kita miliki dengan pasien yang duduk di depan saya?

Sebuah studi baru yang diterbitkan hari ini di Lancet Psychiatry oleh Garcia-Argibay dkk (2025) mengeksplorasi pertanyaan ini.

ADHD adalah ‘topik hangat’ dalam ilmu kesehatan mental saat ini, dan memang demikian, karena masih banyak pertanyaan yang belum terjawab mengenai penelitian yang benar-benar dapat meningkatkan kehidupan masyarakat.

Metode

Dengan menggunakan data dari beberapa registrasi nasional Swedia, penulis mengidentifikasi setiap orang dengan diagnosis ADHD yang telah menerima obat ADHD. Mereka membagi kelompok menjadi mereka yang memenuhi syarat untuk uji coba terkontrol acak (RCT) ADHD dan mereka yang tidak memenuhi syarat, berdasarkan analisis terhadap 164 RCT obat ADHD.

Kriteria eksklusi yang paling umum meliputi: penggunaan antidepresan, psikosis, gangguan bipolar, gangguan penggunaan narkoba, gangguan kardiovaskular, ketidakmampuan belajar/kecerdasan rendah, gangguan kecemasan, dan gangguan spektrum autisme.

Studi ini membandingkan kedua kelompok dalam hal:

Hasil utama

• Peralihan pengobatan
• Penghentian pengobatan.

Hasil sekunder

• Jumlah rawat inap psikiatri di rumah sakit
• Jumlah kunjungan unit gawat darurat atau rawat inap terkait dengan cedera atau kecelakaan yang tidak disengaja
• Pertemuan perawatan spesialis untuk diagnosis terkait alkohol atau obat-obatan, depresi, atau kecemasan.

Hasil

Dari 189.699 orang yang dilibatkan dalam penelitian ini, lebih dari setengahnya (53%) diklasifikasikan sebagai tidak memenuhi syarat untuk pengobatan RCT khas ADHD. Proporsi individu yang tidak memenuhi syarat lebih tinggi pada orang dewasa berusia 17 tahun ke atas (74%) dibandingkan dengan remaja (35%) atau anak-anak (21%).

Izinkan saya mengulangi ini untuk penekanan: lebih dari 70% orang dewasa tidak memenuhi syarat untuk pengobatan RCT ADHD biasa.

Dalam hal hasil utama;

• Kelompok yang tidak memenuhi syarat memiliki risiko peralihan pengobatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok yang memenuhi syarat (Rasio bahaya (HR) 1,14 dengan interval kepercayaan (CI) 95% 1,12 hingga 1,16)
• Kelompok yang tidak memenuhi syarat memiliki risiko penghentian pengobatan yang sedikit lebih rendah (HR 0,96 dengan 95% CI 0,94 hingga 0,98)

Dalam hal hasil sekunder:

• Kelompok yang tidak memenuhi syarat memiliki risiko lebih tinggi
  • rawat inap psikiatri rawat inap (rasio insidensi (IRR) 9,68 dengan CI 95% 9,57 hingga 9,78)
  • kunjungan unit gawat darurat atau rawat inap terkait dengan cedera atau kecelakaan yang tidak disengaja (IRR 1,31 dengan 95% CI 1,27 hingga 1,35)
  • pertemuan perawatan spesialis untuk diagnosis terkait alkohol atau obat-obatan (IRR 14,78 dengan 95% CI 14,64 hingga 14,91), depresi (IRR 6,00 dengan 95% CI 5,94 hingga 6,06), atau kecemasan (IRR 11,63 dengan 95% CI 11,56 hingga 11,69)

Sebagai catatan, usia rata-rata kelompok yang memenuhi syarat adalah 13 tahun (rentang usia 10 hingga 16 tahun) dibandingkan dengan 26 tahun (rentang usia 17 hingga 37 tahun) untuk kelompok yang tidak memenuhi syarat. Untuk orang dewasa (mereka yang berusia 17 tahun ke atas), usia rata-rata untuk kelompok yang memenuhi syarat adalah 20 tahun (rentang usia 17 hingga 29 tahun) dibandingkan dengan 30 tahun untuk kelompok yang tidak memenuhi syarat (rentang usia 23 hingga 40 tahun).

Studi ini menemukan bahwa lebih dari 70% orang dewasa tidak memenuhi syarat untuk uji coba penelitian pengobatan ADHD (RCT). Bisakah kita mengandalkan bukti yang kita hasilkan, jika kita mengecualikan sejumlah besar orang dari penelitian kita?

Kesimpulan

Para penulis menyimpulkan:

(studi) menunjukkan bahwa a porsi yang cukup besar individu dengan ADHD, khususnya orang dewasaadalah tidak memenuhi syarat untuk RCT standardan orang-orang ini memilikinya tingkat hasil klinis yang merugikan yang lebih tinggi dibandingkan dengan rekan-rekan mereka yang memenuhi syarat.

Seperti yang penulis nyatakan di bagian diskusi, kita memiliki sebuah paradoks, terutama bagi orang dewasa dengan ADHD, tentang;

pasien yang mungkin mendapat manfaat terbesar dari panduan berbasis bukti adalah pasien yang paling sedikit terwakili dalam uji klinis yang dimaksudkan untuk memberikan panduan.

Para peneliti ADHD ini menyimpulkan bahwa “pasien yang mungkin mendapatkan manfaat terbesar dari panduan berbasis bukti adalah mereka yang paling sedikit terwakili dalam uji klinis yang dimaksudkan untuk memberikan panduan.”

Kekuatan dan keterbatasan

Ini adalah studi yang luar biasa. Para penulis mengajukan pertanyaan kunci, mengambil banyak data, dan menganalisisnya untuk menghasilkan temuan yang relevan. Keseluruhan ruang belajar memiliki desain yang elegan dan penyampaian yang anggun.

Seperti yang penulis akui, penelitian ini memiliki keterbatasan yang biasa dikaitkan dengan penelitian kohort. Secara khusus, ada a kurangnya data klinis terperinci pada tingkat pasien individu. Artinya, penelitian ini menggunakan alat yang lebih tumpul untuk memperkirakan parameter klinis, seperti yang terlihat pada hasil sekunder penelitian.

Misalnya, jumlah rawat inap psikiatris yang dirawat di rumah sakit digunakan sebagai ukuran proksi untuk beban psikiatris secara keseluruhan. Setidaknya di Australia, saya belum pernah melihat ada orang yang dirawat di rumah sakit umum karena ADHDnya kambuh. Jumlah kunjungan unit gawat darurat atau rawat inap terkait dengan cedera atau kecelakaan yang tidak disengaja digunakan sebagai ukuran obyektif untuk gangguan fungsional, namun ini adalah cara yang tidak biasa untuk menilai fungsi seseorang sehari-hari. Meskipun komorbiditas merupakan suatu aturan dan bukan pengecualian di antara orang dewasa dengan ADHD dan pendekatan klinisnya bisa jadi menantang (Katzman MA et al, 2017), saya tidak yakin apakah banyak dari mereka memerlukan perawatan spesialis khusus untuk penyakit penyertanya.

Terakhir, saya hanya tahu sedikit tentang Swedia, namun saya berasumsi bahwa kerangka hukum untuk meresepkan obat psikostimulan akan berbeda dengan Australia, tempat saya berpraktik. Swedia juga memiliki tingkat resep obat ADHD yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan tempat-tempat seperti Inggris atau Australia. Namun, angka tersebut jauh lebih rendah dibandingkan di Amerika Utara (Chan AYL dkk., 2023). Saya juga menduga bahwa banyak faktor budaya di luar sistem kesehatan, seperti produk domestik bruto per kapita dan sikap masyarakat terhadap konsep ADHD, akan memainkan peran besar dalam cara Anda menangani kondisi tersebut di berbagai negara.

Penelitian ini dilakukan di Swedia. Ketika kita mempertimbangkan relevansi penelitian, kita harus selalu bertanya pada diri sendiri apakah pasien dan lingkungannya sangat berbeda sehingga kita tidak dapat menerapkan bukti ini pada situasi kita sendiri.

Implikasi untuk latihan

Sebagai seorang dokter, saya ingin mengetahui jawaban atas pertanyaan tersebut; “Akankah obat ini membantu pasien saya menjadi lebih baik dalam keadaan seperti ini?”, bukan “Seberapa baik obat ini bekerja dalam kondisi ideal?”

Sebagai seorang psikiater dewasa, sebagian besar pasien saya datang untuk pemeriksaan ADHD pada usia 30-an dan 40-an. Seberapa besar keyakinan Anda terhadap panduan berbasis bukti jika Anda mengetahui bahwa lebih dari 70% pasien Anda tidak memenuhi syarat untuk berpartisipasi dalam RCT biasa? Jika salah mengutip Winston Churchill, apakah RCT merupakan bentuk bukti terburuk (kecuali semua bentuk bukti lain yang telah diadili dari waktu ke waktu)?

Para penulis mengusulkan pendekatan yang lebih komprehensif untuk penelitian klinis pada ADHD. Mengingat bahwa ini bukan masalah khusus ADHD, saya berpendapat bahwa kita perlu mempertimbangkan pendekatan serupa untuk semua kondisi kejiwaan. Mereka menyarankan menggabungkan temuan dari RCT, uji pragmatis, studi observasional, dan uji coba yang ditargetkan pada populasi yang biasanya dikecualikan untuk melakukan triangulasi data untuk memberikan dokter pemahaman yang lebih baik tentang efektivitas setiap intervensi dalam kelompok yang berbeda. Saya juga akan menambahkan data tingkat layanan lokal ke dalam campuran. Sejumlah kecil informasi klinis terperinci tentang populasi tertentu dalam keadaan tertentu mungkin lebih berharga daripada sejumlah besar data tingkat tinggi.

Kita juga perlu menyepakati apa yang harus diukur. Bagaimana kita mengukur hasil pada tingkat individu? Apa yang dimaksud dengan gangguan fungsional? Apakah kita ingin pasien kita tidak terlalu terganggu, atau kita ingin mereka dipekerjakan? Bagaimana kita mengukur hasil pada tingkat populasi? Jika kita menangani ADHD secara memadai dalam suatu populasi, akankah kita melihat penurunan produktivitas yang hilang dalam masyarakat? Dan apakah produktivitas pada tingkat populasi merupakan alasan yang sah dan hasil yang terukur untuk merawat pasien yang duduk di depan saya?

Inilah kesempatan bagi kami untuk mengambil temuan dari studi luar biasa ini untuk memajukan bidang ini. Tak selalu yang berkilau itu indah; RCT mungkin tidak lagi menjadi standar emas penelitian klinis di bidang psikiatri. Kita perlu segera membangun jembatan yang membawa kita dari kemanjuran ke efektivitas.

Tak selalu yang berkilau itu indah. Haruskah kita tidak terlalu bergantung pada RCT dan lebih berpikiran terbuka terhadap berbagai jenis bukti?

Pernyataan kepentingan

Shuichi adalah anggota Jaringan ADHD Sekolah Tinggi Psikiater Kerajaan Australia dan Selandia Baru, dan Asosiasi Profesional ADHD Australasia.

Tautan

Makalah primer

Garcia-Argibay M, Chang Z, Brikell I. dkk (2025) Mengevaluasi keterwakilan uji coba pengobatan ADHD: studi berbasis populasi di Swedia yang membandingkan individu yang secara hipotetis memenuhi syarat uji coba dan tidak memenuhi syarat uji coba. Psikiatri Lancet (sedang dicetak)

Referensi lainnya

Badenoch D. ADHD adalah faktor risiko besar terhadap kinerja akademik yang buruk, menurut sebuah studi baru dari Norwegia #CAMHScampfire. Peri Mental, 23 Sep 2022.

Bhavsar V dan Duggal J. Apa bukti ADHD sebagai faktor risiko kekerasan pasangan intim atau kekerasan seksual? Peri Mental, 6 Nov 2023.

Chan AYL, Ma TT, Lau WCY, dkk (2023). Konsumsi obat gangguan pemusatan perhatian/hiperaktivitas di 64 negara dan wilayah dari tahun 2015 hingga 2019: sebuah studi longitudinal. Kedokteran Eklinis. 2023 20 Maret;58:101780. doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101780. PMID: 37181411; PMCID: PMC10166776.

Chaulagain A, Lyhmann I, Halmøy A. dkk (2023) Tinjauan meta sistematis dari tinjauan sistematis tentang gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktif. Psikiatri Eropa. 2023 17 November;66(1):e90. doi: 10.1192/j.eurpsy.2023.2451. PMID: 37974470; PMCID: PMC10755583.

Bidang C. Apa hubungan antara gangguan perkembangan saraf atau mental dan ketidakhadiran atau pengucilan di sekolah? Peri Mental, 10 Nov 2022.

Karmakar S. Terapi perilaku dapat mengurangi gejala kurang perhatian pada orang dewasa penderita ADHD. Peri Mental, 24 Jan 2022.

Katzman MA, Bilkey TS, Chokka PR. Dkk (2017) ADHD dewasa dan gangguan komorbiditas: implikasi klinis dari pendekatan dimensi. Psikiatri BMC. 22 Agustus 2017;17(1):302. doi: 10.1186/s12888-017-1463-3. PMID: 28830387; PMCID: PMC5567978.

Suetani S dan Panagoda G. Mengkritik bukti di balik “kesimpulan berbasis bukti” tentang ADHD. Peri Mental, 21 Sep 2022.

Kredit foto